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CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
COMANDO DE BOMBEIROS DE UNIDADE ESPECIALIZADA
GRUPAMENTO MARÍTIMO

BOLETIM MÉDICO DE REGISTRO PARA CASOS DE AFOGAMENTO

Data: ___/___/______           Hora: ____:____H                 Boletim  N⁰  ___________

I – IDENTIFICAÇÃO                                                                                             Tel: ___________________________
Nome: _______________________________________________________________________   Sexo: ____________
Est.Civil: __________________  Cor: _______________  Prof: _____________________________ Idade:__________
End: ______________________________________________________________Bairro:________________________
Cidade: __________________________________________   Nacionalidade:__________________________________

II – CONDIÇÕES AMBIENTAIS e Tempo de socorro
a) Tempo:   (  ) Sol      (  ) Nublado     (  ) Chuvoso
b) Mar:   (  ) Calmo sem correntezas   (  ) Calmo com correntezas    (  ) Agitado     (  ) Ressaca
c) Freqüência da praia:   (  ) Vazia    (  ) Moderada    (  ) Cheia
d) Saída ambulância  ____:____ h, chegada local ____:____ h,  saída local ____:____ h, chegada CRA ____:____ h

III –  HISTÓRICO DO AFOGADO
a) Grau de natação:    (  ) Não sabe nadar     (  ) Nada mal     (  ) Sabe nadar     (  ) Não informa
b) Ingestão de álcool: (  ) Não (  ) Pequena (<25 grs. álcool)  (  ) Média (25 a 100grs) (  ) Grande(>100grs) (  )Não informa
(% de álcool em cada tipo de bebida – Cerveja ou chopp=5% , vinho=10%, wiskie ou vodka=50%)
c) Ingestão de alimentos até 3 hs antes: (  ) Não  (  ) Pouco  (  ) Médio  (  ) Muito  (  ) Não informa
d) Uso de medicamentos ou drogas:     (  ) Não     (  ) Sim ____________________________________________________
e) Patologia anterior ao afogamento:    (  ) Não    (  ) Sim, qual? _______________________________________________
f) Patologia concomitante ao afogamento: (  ) Não    (  ) Sim, qual? ____________________________________________

IV – HISTÓRIA DO AFOGAMENTO (informações com o Guarda-vidas)
a) Local: __________________________________________________  (  ) Água doce   (  ) Canal     Hora ____: ___ h
b) Vitima encontrada: (  ) flutuando    (  ) Submersa, tempo estimado de submersão ______ min
c) Resgatado da água por:  (  )GV,    (  )Populares,    (  )Surfistas,   (  )Lancha,    (  )Helicóptero,   (  )Próprio,    (  )Outros
d) Resgate do GV com algum equipamento ?, (    ) não, (   ) sim, Qual ? _______________________________________
e) Feito boca-a-boca dentro da água ? (   ) sim,  (  ) Não,  (   ) Não sabe
f) Retirada da água com a cabeça mais elevada que o tronco  (   ) sim  (  ) Não  (   ) Não sabe
g) Vítima colocada pelo GV em posição (    ) paralela, ou (    ) perpendicular a água ou, (    ) não sabe
h) Classificação pelo GV: _______      última re-treinamento ___/___/_______

V – CONDIÇÕES CLÍNICAS DO AFOGADO NO PRIMEIRO ATENDIMENTO(médico ou relato do GVa) Grau do afogamento:
(  ) Resgate simples,  ( ) 1,  ( ) 2,  ( ) 3,   ( ) 4,   ( ) 5,    ( ) 6
b) Tempo aproximado de Parada Cárdio-Respiratória(PCR) sem RCP + submersão:  ________ minutos
c) Feito tentativa de Reanimação Cárdio-Pulmonar (RCP) ? (  ) Não, (  )Sim;  (  )No local por (  )GV ou (  ) leigo
(  )Durante transporte  (  ) No CRA   (  ) Não sabe         Tempo aproximado de RCP: _______minutos
d) Ritmo da PCR: (  ) Assistolia,  (  ) FV,  (  ) TV,  (  ) outros, _________________  Tentativa de Desfibrilação com _____ joules às ___: ___ h (preencher tabela),  Sucesso; (  ) Não,  (  ) Sim, após ____ tentativa
e) Pulmões
1. Ritmo respiratório: (  ) Eupneico  (  ) Taquipneico  (  ) Bradpneico  (  ) Apnéia. FR inicial ______  incursões/min
2. Ausculta pulmonar: (  ) Normal, (  ) tosse, (  ) adventícios, especificar ______________________________________________
f) CARDIOVASCULAR                PA: ______X ______ mmHg       PR: _____ Bpm
1. Ritmo:   (  ) Normal    (  ) Taquicardico    (  ) Bradicardico    (  ) Arritmia supraventricular    (  ) Arritmia Vent.
Especificar a arritmia se possível _________________________________________________________
g) NEUROLÓGICO
1. Nível de consciência:   (  ) Lúcido   (  ) Sonolento   (  ) Confuso    (  ) Torporoso    (  ) Coma
2. Escala de Glasgow  _______:  Abertura ocular + Melhor resposta motora + Melhor resposta verbal
Abertura ocular:    (4) Espontânea     (3) Com sons    (2) Com estímulo doloroso    (1) Sem abertura
Resposta motora:  (6) Obedece comandos    (5) Localiza dor    (4) Flexão em retirada    (3) Flexão anormal   (2) Extensão    (1) Atonia
Resposta verbal:   (5) Orientado    (4) Confusão    (3) Palavras inapropriadas    (2) Sons incompreensíveis    (1) Sem resposta
3. Reflexos pupilares:   (  ) Fotoreagentes    (  ) Fot. Midríase     (  ) Fot. Miose    (  ) Paralíticas    (  ) Anisocóricas
h) OUTROS: (  ) Secreção nasal e/ou oral ,     (  ) Temp. Corporal _____⁰C
i) Presença de vômitos: (  ) Não,  (  ) Sim;  (  ) Aspirou  (  ) Não aspirou  (  ) Não sabe
j) Distensão abdominal: (  ) Não,  (  ) Sim,  (  ) Não sabe
l) Presença de corpo estranho em vias aéreas: (  ) Não,  (  ) Sim;  Qual ? _____________________ 

VI – TRATAMENTO

a) Assistência respiratória, Saturação no oxímetro de pulso e Capnografia

b) Reposição de Cristaloide: Volume: _______ml,  Dobutamina: ______ ugr/Kgr/min
c) Adrenalina e/ou desfibrilação durante RCP

d) Aquecimento corp.: (  ) Não,  (  ) Sim, qual ? ____________ Temp. inicial: _____⁰C e após aquec. ____⁰C
e) Medicações utilizadas:__________________________________________________________________ Obs:______________________________________________________________________________________________

VII – EVOLUÇÃO CLÍNICA e OBSERVAÇÕES: _____________________________________________________

VIII – CONDIÇÕES DE ALTA DO CRA:   (  ) Melhor  (  ) Inalterado  (  ) Agravado  (  ) Óbito    Hora: ____: ___h

PA: _____X ______ mmHg     PR: _____ Bpm     FR: ____Ipm

Ausculta pulmonar: ________________________________________________________________________________

Glasgow entrada _____ e 5 a 8 h após ______,       SatpO₂ _______%      Nível de consciência _____________________

Especificar se necessário: ___________________________________________________________________________

(  ) Alta para residência,      (  ) Alta com medicação: ______________________________________________________

(  ) Transferido ao Hospital  _______________________________             (  ) Instituto Médico Legal

a) História da doença atual e Exame físico:_________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

d) Diagnóstico: _______________________________________________________________________________

e) CONDUTA: ___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

ASSINATURA E CARIMBO MÉDICO

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